Инсулинотерапия

Инсулин - гормон, продуцируемый бета-клетками поджелудочной железы и оказывающий влияние на все виды обмена в организме. Он отвечает за поддержание оптимального уровня глюкозы в крови.

Краткий экскурс в историю инсулина

В качестве первых гормональных средств для лечения сахарного диабета использовалась очищенная вытяжка из поджелудочной железы животных (бычий или свиной инсулин). Несмотря на то, что в клинике такие инсулины применялись после многостадийной очистки, у больных нередко возникали аллергические реакции. Происходило это в результате несовершенства технологий очистки и экстракции инсулина и попадания чужеродного белка в организм человека.

Предпринятые учеными попытки полного химического синтеза инсулина хоть и увенчались успехом, однако не получили распространения вследствие крайне высокой стоимости производства.
Вскоре в качестве альтернативы вышеупомянутым методам получения инсулина был предложен новый: в химической цепочке животного инсулина аминокислота аланин в тридцатом положении заменялась на треонин, что превращало его в аналог человеческого инсулина. Однако и у этого метода выявился недостаток: для промышленного производства инсулина требовалось слишком большое количество исходного субстрата.

Выход из сложившейся ситуации нашли ученые, предложившие метод биосинтеза инсулина, при котором бактериям вживляется определенный генный материал. Такой способ позволяет получить либо проинсулин, требующий дальнейшего расщепления, либо цепи инсулина, подлежащие дальнейшему объединению. Этот метод получения инсулина используется в настоящее время практически всеми ведущими мировыми производителями инсулина.

Среди основных преимуществ генно-инженерного инсулина - гарантированно высокая чистота конечного продукта и высокий экономический эффект.

Представьте: чтобы получить количество инсулина, которое произведут десять литров культуры Е. coli, потребуется экстракт из поджелудочных желез стада свиней численностью миллион голов.

Концентрация инсулина

Инсулин может выпускаться в трех вариантах: 40 Ед, 100 Ед или 500 Ед в 1 мл препарата (маркируется соответственно 40 U, 100 U или 500 U). В клинической практике чаще всего применяют инсулин в концентрации 40 Ед и 100 Ед, при этом в шприц-ручках предпочтительнее использовать концентрацию 100 Ед. Обратите внимание: чтобы избежать введения неправильной (чрезмерной или недостаточной) дозы инсулина, необходимо позаботиться о том, чтобы маркировка шприца обязательно совпадала с маркировкой на флаконе. Инсулин в концентрации 500 Ед применяется очень редко, он показан больным с тяжелой инсулинорезистентностью генетической или аутоиммунной природы, у которых суточная потребность в инсулине может достигать нескольких тысяч Ед.

Продолжительность действия инсулина

Классификация инсулина по продолжительности действия - одна из самых важных на практике. Для минимизации побочных эффектов от введения инсулина необходимо снизить частоту инъекций и приблизить ритм введения препарата к естественному. Для дезинфекции, создания оптимального уровня рН, а также консервации инсулина в флаконе производители используют различные химические вещества. Поскольку эти вещества у разных производителей различаются, оптимальным будет назначение одному больному препаратов одного и того же производителя во избежание возникновения аллергических реакций.

Несмотря на то, что некоторые дополнительные вещества (крезол, цинк) иногда вызывают у отдельных больных опасения относительно их вредного влияния на организм, на самом деле такое воздействие практически отсутствует.

Хранение препаратов инсулина

 Оптимальной температурой для длительного хранения флаконов с инсулином является температура +2 - +8°, поэтому хранить их необходимо в холодильнике, при этом замораживание препарата противопоказано. Если вы отправляетесь в путешествие, не следует сдавать флаконы с инсулином в багажную камеру, поскольку температура в ней может достигать -50°. Перевозите инсулин вместе с ручной кладью.
Современные флаконы с инсулином могут храниться при комнатной температуре до 30 дней, а препараты, предназначенные для использования в шприц-ручках, термостабильны и выдерживают нагревание до 37°.

Расчет дозы инсулина

Бета-клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин как натощак (базисная секреция), так и после приема пищи (болюсная секреция), а концентрация инсулина зависит от состава употребляемой пищи. Поджелудочная железа здорового человека выделяет 23 - 60 Ед инсулина в сутки, что соответствует 0,6 -1,0 Ед/кг массы тела. Базисная секреция в норме составляет 24 Ед инсулина в сутки (или 1 Ед/кг массы соответственно). Болюсная секреция составляет 1 - 1,5 Ед инсулина на каждые 10-12 г углеводов, содержащихся в пище. Необходимо учитывать, что помимо глюкозы секрецию инсулина стимулируют белки и аминокислоты. Природный ритм выделения инсулина таков, что потребность в инсулине более высокая в утренние часы, а в вечернее время чувствительность к инсулину более высокая. Чтобы максимально приблизиться к нормальному ритму секреции инсулина у здорового человека, врач должен использовать у пациента различные по длительности препараты инсулина (т.н. базис-болюсный принцип инсулинотерапии).

Задачи инсулинотерапии

Результаты крупнейших современных исследований (UKPDS и DCCT) убедительно продемонстрировали, что развитие осложнений при сахарном диабете обратно пропорционально степени компенсации углеводного обмена у больного (см. таблицу). Поэтому для достижения компенсации заболевания показана активная лечебная тактика.
Снижение прогрессирования осложнений диабета при компенсации углеводного обмена (по данным HbA1c).

Осложнения сахарного диабета

DCCT1,2 (9% -> 7%)

Ohkubo3 (9% -> 7%)

UKPDS4(8% -> 7%)

Ретинопатия

-63%

-69%

-21%

Нефропатия

-54%

-70%

-34%

Нейропатия

-60%

-

-

Макрососудистые заболевания

-41%

-

-16%

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS,
United Kingdom Prospective Diabetes Study.
1. DCCT Research Group N Engl J Med. 1993;329:977-986.
2. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.
3. OhkudoYet al. Diabetes Res ClinPract. 1995;28:103-117.
4. UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:837-853.

Применение «Глюкоберри» совместно с инсулинотерапией требует корректировки доз инсулина в сторону их снижения.

Способы введения инсулина

Как говорилось выше, для имитации физиологической секреции инсулина используют инсулины разной продолжительности действия. Подбор и расчет дозы инсулина в зависимости от принимаемой пациентом пищи основывается на системе подсчета так называемых хлебных единиц (ХЕ). Принято считать, что 1 Ед инсулина вызывает снижение содержания глюкозы в крови на 2, 22 ммоль/л, а каждые 12 г углеводов в повышают уровень сахара в крови на 2,77 ммоль/л. Базисный уровень инсулина создается при помощи препаратов инсулина с пролонгированным периодом действия (1 Ед в час или 24 Ед в сутки соответственно). Для коррекции гипергликемии, возникающей после еды, используют инсулин короткого действия, исходя из расчета 1 - 1,5 Ед на 1 ХЕ.

Для введения препаратов инсулина целесообразно использовать ручки-шприцы и специальные одноразовые инсулиновые шприцы. Чаще всего инсулин вводят подкожно, особенно когда речь идет о пролонгированных инсулинах. По показаниям препараты инсулина короткого действия можно вводить внутривенно, пролонгированные инсулины для внутривенного введения не используются.

При подкожном введении инсулина около 80 % введенной дозы минует печень, тогда как в норме 100 % секретируемого в организме инсулина проходит через печень, и только половина его затем поступает в периферические ткани. Таким образом, подкожное введение препаратов инсулина не физиологичный, однако этот способ является на сегодня единственным при необходимости проводить постоянную инсулинотерапию.

Самыми удобными для введения инсулина являются шприцы-ручки. Они выпускаются с баллончиками инсулина концентрацией 100 Ед/1 мл и емкостью по 1,5 или 3 мл. Разновидностями шприц-ручек является одноразовая шприц-ручка и безыгольный вариант шприц-ручки (впрыскивают инсулин подкожно под высоким давлением). Для профилактики отсроченных осложнений инсулинотерапии решающее значение имеет использование рекомбинантного человеческого инсулина. Благодаря использованию готовых смесей человеческого инсулина (короткого + длинного действия в одном шприце, в различных соотношениях) можно значительно сократить количество инъекций у больного в течение суток, а также вероятность возникновения ошибок при смешивании инсулинов различной длительности действия в одном шприце.

Относительно новым способом инсулинотерапии является применение помповых дозаторов, которые вводят больному инсулин по мере необходимости в течение суток. Несмотря на то, что использование помпы избавляет больного от постоянных инъекций, ему как и прежде необходимо самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и рассчитывать необходимую дозу инсулина. В помпах-дозаторах применяется исключительно инсулин короткого действия.

Отдельным направлением высотехнологичной медицинской помощи больным с сахарным диабетом является помповая инсулинотерапия. Помпа - это носимый дозатор, который по постоянно установленному проводнику вводит инсулин по мере необходимости. Важно понимать, что помпа не измеряет уровень гликемии и не рассчитывает потребность в инсулине, то есть усилия пациента по контролю гликемии нисколько не уменьшаются. Тем не менее, она избавляет от постоянных инъекций.